2. Dirección física actual

3. Otra información

NOTA: Si seleccionó esta casilla para el artículo A. en el artículo número 4., usted, el solicitante y el cirujano civil son responsables de completar las Partes 1. - 5., la Parte 7. y la Parte 10.

Parte 2. Declaración, información de contacto, certificación y firma del solicitante

Información de contacto del solicitante

Proporcione su número de teléfono diurno, número de teléfono móvil (si lo hay) y dirección de correo electrónico (si la hay).

Certificación y firma del solicitante

Certifico, bajo pena de perjurio, que proporcioné o autoricé todas las respuestas e información contenidas y enviadas con mi solicitud, leí y comprendo o, si se me interpreta en un idioma en el que sea fluido por el intérprete que figura en la Parte 3., entendí, todas las respuestas e información contenidas y enviadas con mi formulario, y que todas las respuestas y Entiendo el propósito de este examen médico de inmigración, y autorizo que se completen las pruebas y procedimientos requeridos. Si se determina que tergiversé deliberadamente un hecho material o proporcioné información o documentos falsos o alterados con respecto a mi examen médico de inmigración, entiendo que cualquier beneficio de inmigración que haya obtenido de este examen médico de inmigración puede ser revocado, que puedo ser expulsado de los Estados Unidos y que puedo estar sujeto a sanciones civiles o penales. Además, autorizo la divulgación de cualquier información de todos y cada uno de mis registros que USCIS pueda necesitar para determinar mi elegibilidad para una solicitud de inmigración y a otras entidades y personas cuando sea necesario para la administración y aplicación de la ley de inmigración de los Estados Unidos.

NOTA: No firme ni ponga la fecha en el Formulario I-693 hasta que el cirujano civil lo indique.

Parte 3. Información de contacto, certificación y firma del intérprete

Nombre completo del intérprete

Información de contacto del intérprete

Certificación y firma del intérprete

Certifico, bajo pena de perjurio, que hablo inglés con fluidez y el idioma del paciente, y he interpretado todas las preguntas de la solicitud y las instrucciones y he interpretado las respuestas del solicitante a las preguntas en ese idioma, y el solicitante me informó de que entendía todas las instrucciones, preguntas y respuestas de la solicitud.

Parte 4. Información de contacto, declaración y firma de la persona que prepara esta solicitud, si es diferente del solicitante

Nombre completo del preparador

Información de contacto del preparador

Certificación y firma del preparador

Certifico, bajo pena de perjurio, que preparé esta solicitud para el solicitante a petición suya y con su consentimiento expreso y que todas las respuestas y la información contenidas y enviadas con la solicitud son completas, verdaderas y correctas y reflejan solo la información proporcionada por el solicitante. El solicitante revisó las respuestas y la información y me informó de que entendía las respuestas y la información que se presentaron con la solicitud.